采用系统化安全管理体系是提升化工企业安全管理水平和安全绩效的必由之路，但在国内很多企业和政府监管部门对于系统化的安全管理还存在很多认识上的误区，通过总结在近15年化工过程安全咨询过程中发现的、思考的或听到其他同行转述的化工安全管理方面存在的问题以及可以改进的方向，以专篇连载的形式发布，将包含风险管理篇、操作程序篇、机械完整性管理篇、作业许可篇、变更管理篇、事故调查篇、事件管理篇共七个部分，以期对国内化工企业安全管理的认知和提升有所促进。

化工企业现场随意的变更极易引发过程安全事故，多数化工过程安全事故虽然不是由变更直接引发，但在根本原因追溯中总能找出不适当变更的影子。如何规范化工企业的变更管理，使变更潜在的风险均处于可控状态，请参考本篇连载。

从CCPS的事故统计数据来源，约80%的工艺安全事故都可以追溯到“不适当的变更”。国外化工行业最典型的变更事故包括发生在1974年的英国Flixborough蒸气云爆炸事故源于两台反应器之间临时增加的一根软管破裂；发生在2007年美国德州瓦莱罗炼油厂的丙烷泄漏喷射火事故源于一条长期停用管线的隔离方式错误。国内很多事故也可以追溯到“不适当的变更”，2010年大连新港7.16火灾事故可以追溯到原油管线增加的脱硫剂注入设施；2017年连云港聚鑫生物爆炸事故可以追溯到物料提升气体的变更；2019年江苏响水3.21特大爆炸事故也可以追溯到废水处理方式的变更。

“不适当的变更”潜在的风险有哪些？

需要注意的是这里指的“不适当变更”并不仅仅是“不应该被执行的变更”，而是包含了所有未采取措施和行动完全控制变更风险的变更。那么，“不适当变更”可能潜在的风险有哪些？

1
所提议的变更并不是必要的或是错误的；

2
变更带来新增风险如果未辨识清楚或未采取有效控制措施，可能导致事故发生；

3
变更执行过程中可能存在风险，需要通过企业其他管理要素进行控制，如作业许可；

4
变更完成后可能涉及的操作程序未变更，员工操作可能潜在风险；
5
变更完成可能涉及的过程安全信息未更新，设备检修前的隔离措施可能存在遗漏；

6
变更完成可能涉及的过程安全信息未更新，PHA的工作可能存在遗漏；

7
变更完成后缺少投用前的安全检查，在投用时潜在风险。

企业变更管理存在的主要问题

针对“不适当变更”可能潜在的上述风险，化工企业需建立一套完整的变更管理程序去控制变更风险，但在国内，多数企业的变更管理均存在如下问题：

1
缺乏有效的变更管理程序及执行
部分企业缺少变更管理的程序，或程序制定不合理，导致现场随意变更的现象非常普遍，操作人员和管理人员对于“不适当变更”习以为常。

2
变更管理范围不明确
多数企业的变更管理范围和变更等级划分仅仅是笼统的语言描述，让申请变更的人员无法快速的识别是否需要执行变更程序或相应的变更等级。

3
缺乏变更必要性审核
变更管理中最为重要的一步就是审核所提出变更的必要性，而多数企业均缺少这一步骤，就会导致没有必要或者错误的变更经常出现，现场来回的更改无形中又增加了变更潜在风险。

4
缺乏有效的变更风险评估
多数企业未认识到变更管理中风险分析的目的和意图，所开展的风险分析大多是申请人根据自身理解随意填写，风险分析流于形式。比如很多变更申请表会填写变更潜在风险是火灾、爆炸、中毒，这种风险分析是无法基于风险选择控制措施进行有效控制的。
笔者曾经见到过一个企业关于一台利旧换热器挪用到其他装置使用的变更风险分析，所分析的内容是“该变更是在装置停工期间执行，所以没有风险”。
5
变更实施过程中的连带变更缺乏执行
变更实施过程中可能涉及其他管理要素的连带变更，如作业许可、应急预案、开车前安全检查、操作规程、过程安全信息、培训等，目前很少有企业针对于这些连带变更一并执行。特别是变更可能涉及操作程序、过程安全信息、盲板隔离图等更新的时候尤为重要。比如变更是在一台设备上新增管线，如果P&ID流程图和针对这台设备的盲板隔离图没有随着更新，下次在这台设备打开时就可能因为新增管线缺少隔离而引发事故。这样的事故看似因作业许可执行而引发，但其根源也会包含连带变更实施的问题。

改进建议

针对上述问题，对于国内化工企业变更管理改进的相关建议如下：

1
明确变更管理的范围
变更管理的范畴应包括机构、职责、人员、工艺、设备、程序等。建议在企业刚刚开始树立变更管理理念，建立变更程序之初，可以减少范围，先针对较为重要的工艺、设备、程序变更进行重点管控，随着意识提升和能力提升可逐步扩大管理范畴。

2
提升变更程序的可执行性
给出明确变更范围、类型和等级的指引目录，提升变更的可执行性。

3
 制定变更程序
不同的变更应执行不同的程序进行管理，大致思路包括“提出变更→ 形成设计→审查风险→施工安装→投入前安全检查→培训→更新图纸和文件→完成”。

4
变更审批前应进行变更必要性和风险评估
识别变更带来的风险，制定风险控制措施。应根据变更级别和影响范围确定合理的评估组织者和参与者，风险评估可选择检查表（建议企业建立常见的变更风险提示检查表）、HAZOP、FMEA等恰当方式开展，确保风险分析全面、正确。

5
 区别不同的变更
永久变更、临时变更、紧急变更、同类替换分别设定不同的管理程序。

6
 重视连带变更的执行及确认
变更实施中可能涉及其他管理要素的连带变更应一并执行，如作业许可、应急预案、开车前安全检查、操作规程、过程安全信息、培训等。变更结束验收前，应由变更的审批部门对连带变更的执行情况进行确认和检查。

7
 记录全过程文件，建立变更档案
变更实施完成后，应对变更是否符合规定内容，达到预期目的进行验收，提交变更结项报告，建立变更档案。这样会便于变更的可追溯性，也便于下一次的变更。